路剖开腹部,看到并轻轻翻起肝脏脏面,才渐渐意识到问题的严重性。
“给我脏器拉钩。”卡维拿过护士给的钩子,帮忙压住肝脏,微微向上抬起,说道,“看到肝脏下方的组织结构了么?”
“看到了。”
“能看清么?”
“不能.”
“我之前在做阑尾炎切除的时候就说过,炎症会刺激周围组织黏连,本来区分黏连就非常困难,并不存在单纯切开胆囊比切除胆囊要方便的可能。而且”
卡维看着混乱的胆囊三角和周围脓性液体,感觉不妙:“大网膜都包裹上来了,周围还能看到黄绿色液体。”
“这些是脓液?”
“可能吧。”
卡维用组织钳慢慢分离这些黏连组织,动作越发小心谨慎:“我们首先要处理的黏连部位并非肝胆,而是肝胆下方的结肠肝曲。在分离这种黏连时需要格外小心,要在保证基本手速的前提下做到仔细分离,不损伤周围组织。”
分离结肠肝曲上方的组织游离结肠肝曲,通常分离到十二指肠第二段和胰头部。然后把湿润的纱布垫放在胆囊与横结肠、十二指肠之间,再将横结肠向下方拉开,使胆囊颈部得到良好暴露。【1】
然而只是暴露出一部分的胆囊就已经让他们吓了一条,这和他们平时尸体解剖时看到的胆囊完全不同。
卡维用组织钳轻轻触碰了胆囊壁,说道:“黏连严重,表皮张力高,形态增大,质地还很脆,典型的坏疽性胆囊炎,一不小心就会破掉。如果出现破漏,里面的脓液倾洒而出,后果不堪设想。”
“会怎么样?”
“类似于急性腹膜炎,最后会出现休克。”
胆囊肉眼可见的发黑增大,且周围组织包裹紧密。连最简单的胆囊周围组织都分离不干净,那最重要的胆囊三角就更麻烦了。那儿的解剖结构全混在了一起,全是血管和胆管,损坏了谁都是要命的,会极大地影响了手术预后。
普通胆囊切除,会对胆囊本身做简单的牵拉。
比如可以钳夹住胆囊壶腹部,向头部和侧方牵拉,再打开肝十二指肠浆膜层,这样就能明确肝门内解剖关系。【2】
可现在胆囊的质地根本禁不起钳夹,不破就已经谢天谢地了,怎么做分离?
卡维放下了组织钳,暂缓了原定的胆囊切除术,换了个思路。既然胆囊肿胀黏连严重,又害怕它破溃漏液,那索性将这些麻烦解决掉再做手术:“护士,给我个针筒。”
针筒扎入胆囊底【3】,缓缓抽出了4ml脓液,胆囊表面张力变小,卡维也从穿刺中发现了两个关键点。
一是穿刺时发现了胆囊壁很厚,应该超过了4mm,这是胆囊炎症刺激后增生引起的。二是脓液并不算多,里面更多的还是胆结石,尤其是泥沙样的胆结石。
基于这两点,卡维的分离动作
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